Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. .

Abstract

Преждевременная эякуляция (ПЭ) — распространенное мужское сексуальное расстройство. Последние нормативные данные свидетельствуют о том, что у мужчин с латентным периодом интравагинальной эякуляции (IELT) менее 1 минуты ПЭ наблюдается «определенная» ПЭ, а у мужчин с IELT от 1 до 1.5 минут у «вероятного» ЧП. Хотя эмпирических данных для определения этиологии ПЭ недостаточно, существуют ограниченные корреляционные данные, позволяющие предположить, что мужчины с ПЭ имеют высокий уровень сексуальной тревожности и наследственную измененную чувствительность центральных рецепторов 5-HT (5-гидрокситриптамина, серотонина). Фармакологическая модуляция порога эякуляции с использованием неуказанных по инструкции селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ежедневно или по требованию хорошо переносится и дает пациентам высокую вероятность достижения улучшенного контроля эякуляции в течение нескольких дней после начала лечения, последующего улучшения сексуального влечения и других факторов. сексуальные домены.Исследуемые препараты, такие как эякуло-селективный ингибитор транспорта серотонина, дапоксетин, представляют собой крупную разработку в сексуальной медицине. Эти препараты предлагают пациентам удобство дозирования по требованию, значительное улучшение IELT, контроль эякуляции и сексуальное удовлетворение с минимальными побочными эффектами.

Ключевые слова: Преждевременная эякуляция; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, дапоксетин, время задержки интравагинальной эякуляции, ингибиторы ФДЭ-5

Преждевременная эякуляция (ПЭ) является одним из наиболее распространенных мужских сексуальных расстройств и, по оценкам, встречается у 4–39% мужчин в целом.[1–7] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 2 ^и Международная консультация по сексуальному здоровью определила это как «… стойкую или повторяющуюся эякуляцию с минимальной стимуляцией до, во время или вскоре после проникновения и до того, как этого хочет человек, в течение которых у больного практически отсутствует произвольный контроль, который вызывает у больного и / или его партнера беспокойство или дистресс… »[8] Это многомерное определение охватывает основные параметры ПЭ — латентность эякуляции, контроль и сексуальное удовлетворение.

Большинство эпидемиологических исследований на уровне сообществ ограничены тем, что они полагаются либо на собственные сообщения пациентов о ПЭ, либо на непоследовательные и плохо подтвержденные определения ПЭ. Недавнее многонациональное исследование на базе сообщества по возрастному диапазону неотобранной «нормальной» популяции из 500 гетеросексуальных пар с использованием секундомера времени задержки интравагинальной эякуляции (IELT) во время полового акта, предоставило ранее отсутствовавшие нормативные данные [9]. Это исследование показало, что распределение IELT было положительно искажено, при этом средний IELT составлял 5.4 минуты (диапазон 0,55–44,1 минуты) []. Медиана IELT снижалась с возрастом и варьировалась от страны к стране. Авторы считали 0,5 и 2,5 процентили приемлемыми стандартами определения заболевания при таком асимметричном распределении. Они предположили, что мужчины с IELT менее 1 минуты (относящиеся к 0,5 процентилям) имеют «определенную» преждевременную эякуляцию, в то время как мужчины с IELT от 1 до 1,5 минут (от 0,5 до 2,5 процентилей) имеют «вероятную» ПЭ [10]. ]

Распределение значений времени интравагинальной задержки эякуляции в случайной когорте из 491 мужчины [60]

Опубликованных данных о влиянии страны рождения, религии или культуры на распространенность ПЭ мало.Сообщалось о повышенной предрасположенности к преждевременной эякуляции у мужчин с Индийского субконтинента. [11,12] Наблюдение Кинси о том, что азиатские мужчины имеют более короткое время до эякуляции, чем европейцы, которые, в свою очередь, имеют более короткое время до эякуляции, чем афрокарибцы, было интерпретировано чтобы предположить, что некоторые расы более «сексуально сдержаны», чем другие. [13,14] В недавнем исследовании сообщалось о преобладании мужчин из стран Ближнего Востока и Азии, обращающихся за лечением ПЭ, что превышает представленность этих этнических групп среди местного населения. .[15,16]

Предпосылка о том, что преждевременная эякуляция является психосоматическим нарушением, вызванным психологически чрезмерной личностью, была впервые предложена Шапиро в 1943 году. Он классифицировал ПЭ как первичную (пожизненную) или вторичную (приобретенную). [17] Бихевиористская точка зрения, согласно которой хроническая ПЭ является результатом беспокойства по поводу производительности, связанного с тревожным начальным эпизодом преждевременной эякуляции, была впервые предложена Мастерсом и Джонсоном [18]. Большинство применяемых в настоящее время поведенческих методов лечения основано на этой предпосылке.

В исследовании с участием 1326 последовательных мужчин с ПЭ, пожизненная ПЭ присутствовала у 736 мужчин (74,4%), а приобретенная ПЭ — у 253 мужчин (25,6%). [19] Мужчины с ПЭ выглядят моложе тех, у кого нет, и после корректировки на сопутствующую эректильную дисфункцию (ЭД) было обнаружено, что риск ПЭ значительно снижается с возрастом [20]. Более высокий уровень образования, развод и наличие социальной фобии, по-видимому, увеличивают риск ПЭ. [20,21] Сообщалось о снижении риска ПЭ у мужчин с пролеченным диабетом, в то время как не было обнаружено связи с гипертонией, сердечными заболеваниями, гиперхолестеринемия и периферическая или центральная невропатия.Мужчины с ПЭ, сообщившие о себе, имеют более низкую частоту половых сношений, более высокий уровень тревожности, связанной с половым актом, и отмечают большее ухудшение удовлетворенности половым актом и удовлетворенности сексуальными отношениями по сравнению с мужчинами без ПЭ. [22] Однако они не сообщают о снижении качества жизни, снижении сексуального влечения или снижении способности к сексуальному возбуждению. [8,22]

За последние 15 лет все большее количество публикаций сообщало о фармакологическом лечении ПЭ с помощью множество различных лекарств, которые действуют центрально или местно, замедляя психоневрологический контроль эякуляции и последующего оргазма.[23] Хорошо известно, что основные транквилизаторы и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) значительно замедляют эякуляцию и у небольшого процента мужчин приводят к анэякуляции. [24–26] Эффективность СИОЗС в замедлении эякуляции. в сочетании с низким профилем побочных эффектов делают их терапевтическими агентами первой линии для лечения преждевременной эякуляции, которые вводятся либо ежедневно, либо «по требованию». [27,28]

ФИЗИОЛОГИЯ ЭЯКУЛЯЦИИ

Эякуляция — это рефлекс, состоящий из сенсорных чувств. рецепторы и области, афферентные пути, сенсорные области мозга, церебральные двигательные центры, спинномозговые двигательные центры и эфферентные пути.Есть три основных механизма, участвующих в нормальной антеградной эякуляции — выброс, выброс и оргазм. [29] Эмиссия является результатом симпатического рефлекса спинного мозга, инициированного генитальными и / или церебральными эротическими стимулами, и включает последовательное сокращение дополнительных половых органов. Значительный первоначальный добровольный контроль эмиссии постепенно уменьшается до точки неизбежности эякуляции [30]. Изгнание также включает в себя симпатический рефлекс спинного мозга, над которым практически отсутствует произвольный контроль.При изгнании происходит закрытие шейки мочевого пузыря, ритмичные сокращения бульбо-кавернозных, луковично-губчатых и других мышц тазового дна, а также расслабление наружного мочевого сфинктера [30]. Оргазм является результатом церебральной обработки сенсорных стимулов полового нерва, возникающих в результате повышенного давления в задней уретре, сенсорных стимулов, исходящих от верамонтана, и сокращения луковицы уретры и дополнительных половых органов.

Рефлекс эякуляции преимущественно контролируется сложным взаимодействием между центральными серотонинергическими и дофаминергическими нейронами с вторичным участием холинергических, адренергических, нитрергических, окситоцинергических, галанергических и ГАМКергических нейронов.Церебральные события, которые происходят во время эякуляции, и аномалии, присутствующие у мужчин с ПЭ, не были четко определены с помощью методов позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ). Семенная эмиссия и изгнание интегрированы в сложный паттерн копулятивного поведения несколькими структурами переднего мозга, включая медиальную преоптическую область (MPOA) и парагигантоцеллюлярное ядро ​​(nPGi) []. [31,32] Нисходящие серотонинергические пути от nPGI к пояснично-крестцовому двигателю ядра тонически подавляют эякуляцию.[32] Подавление nPGI с помощью MPOA способствует эякуляции. У самцов крыс (клетки LSt) была идентифицирована популяция спиноталамических нейронов поясничного отдела позвоночника, которые составляют неотъемлемую часть генерации эякуляции. Клетки LSt посылают проекции в вегетативные ядра и мотонейроны, участвующие в фазе выброса и изгнания, и получают сенсорные проекции из таза. [33] Некоторые области мозга активируются после эякуляции восходящими волокнами спинного мозга и могут играть возможную роль в обеспечении чувства насыщения и постэякуляторного рефрактерного периода.

Участки центральной нервной системы, пораженные до, во время и после эякуляции. Соматосенсорные тактильные сигналы от полового члена / гениталий восходят к коре головного мозга. Эфферентные пути проходят от гипоталамуса к крестцу спинного мозга и гениталий. После эякуляции информация возвращается от гениталий к нескольким областям мозга. MEApd: заднеодорсальное медиальное ядро ​​миндалины, BNSTpm: ядро ​​заднемедиального ложа stria terminalis, MPOA: медиальная преоптическая область, nPGi: парагигантоцеллюлярное ядро, SPFps: медиальное частноклеточное субпарафасцикулярное ядро ​​таламуса [60]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДНАЗНАЧЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ

Медицинская литература содержит несколько одномерных и многомерных операционных определений ПЭ. Отсутствие согласия относительно того, что представляет собой ПЭ, затруднило фундаментальные и клинические исследования этиологии и лечения этого состояния. Количественные показатели полового акта, такие как IELT и субъективные результаты, сообщаемые пациентом (PRO), показатели добровольного контроля над эякуляцией или самоэффективности, такие как степень сексуального удовлетворения и уровень беспокойства или дистресса, были описаны и использовались в качестве связанных с пациентом результатов в исследованиях. клинические испытания преждевременной эякуляции.Каждый из трех вышеуказанных критериев применялся, хотя и не всегда с единообразием. [40]

ВРЕМЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ИНТРАВАГИНАЛЬНОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ (IELT)

Операционализация ПЭ с использованием промежутка времени между проникновением и эякуляцией — IELT, составляет основу большинства текущих клинических исследований ПЭ. Существует значительный разброс латентных периодов, используемых для идентификации мужчин с ПЭ с IELT в диапазоне от 1 до 7 минут, и ни одно из определений не основано на нормативных данных и не предлагает какого-либо обоснования для предлагаемого ими предельного времени для IELT.[41–44] Средняя продолжительность полового акта составляет 4-7 минут, как сообщил Гебхард, предполагая, что эякуляцию до 4 минут после интромиссии следует рассматривать как преждевременную. [45]

Waldinger и др. сообщили о том, что IELT составляет менее 30 секунд и менее 60 секунд у 77 и 90% из 110 мужчин с ПЭ соответственно [46]. McMahon и др. сообщили об аналогичных результатах у 1346 последовательных мужчин с ПЭ и средним IELT 43,4 секунды [19]. Преобладающая антепортальная эякуляция (во время прелюдии) произошла у 5.6% мужчин. Несмотря на отсутствие нормативных данных, клиницисты могут считать мужчин, у которых эякуляция происходит в течение 2 минут после проникновения, страдающими ПЭ. Антепортальную эякуляцию или эякуляцию в течение 1 минуты следует рассматривать как тяжелую ТЭЛА.

Сексуальное удовлетворение

Мужчины с ПЭ сообщают о более низком уровне сексуального удовлетворения по сравнению с мужчинами с нормальной задержкой эякуляции. Патрик и др. сообщили о «очень плохом» или «плохом» уровне сексуального удовлетворения у 31% мужчин с ПЭ по сравнению с 1% в группе нормального контроля.[47] Неспособность контролировать и откладывать эякуляцию до тех пор, пока партнерша не будет сексуально удовлетворена как минимум в 50% попыток полового акта, была предложена Мастерсом и Джонсоном в качестве определения ПЭ. [48] Существует внутренняя проблема в определении мужчины как дисфункционального на основании сексуальной реакции его партнера. Это определение подразумевает, что любой мужчина, женщина-партнерша которого испытывает трудности с достижением оргазма, должен считаться преждевременным эякулятором. Это определение расходится с отчетом о том, что только 30% женщин достигают оргазма во время полового акта, независимо от степени контроля эякуляции и задержки их партнера.Роуленд сообщил, что более 89,4% мужчин с ПЭ, о которых сообщают сами, считают удовлетворение сексуальных потребностей своего партнера очень или чрезвычайно важным. [49]

Добровольный контроль

Каплан и другие авторы предположили, что неспособность добровольно отсрочить эякуляцию определяет ПЭ. [50–53] Это определение еще не было должным образом введено в действие, чтобы можно было проводить сравнение между субъектами или между исследованиями. Гренье и Байерс не смогли продемонстрировать сильную корреляцию между латентностью эякуляции и субъективным контролем эякуляции.[4] Они сообщили, что некоторые мужчины с коротким латентным периодом эякуляции сообщили об адекватном контроле эякуляции и наоборот, и пришли к выводу, что параметры контроля эякуляции и латентность являются разными понятиями. В противоположность этому, другие авторы сообщили об умеренной корреляции между IELT и ощущением контроля над эякуляцией. [46,47] Патрик и др. сообщили о «очень плохой» или «плохой» оценке контроля над эякуляцией у 72% мужчин. с PE по сравнению с 5% в группе нормального контроля.[47]

DISTRESS

Существующие определения PE включают дистресс как важный аспект PE. [8,23,54] Однако слово «дистресс» имеет негативные социальные последствия, и большинство мужчин с PE отрицают его существование. Этот аспект ПЭ лучше описывается словом «беспокоить». Степень беспокойства определяет тяжесть ПЭ. Одно исследование показало, что 64% ​​мужчин с ПЭ оценили степень своего личного дистресса как «довольно незначительную» или «чрезвычайно» по сравнению с 4% в группе нормальной контрольной группы.[47]

Хотя дистресс партнера является важным фактором обращения за лечением, информация о влиянии ПЭ на партнера ограничена. В нескольких исследованиях сообщалось, что влияние ПЭ на партнера-женщину является неотъемлемой частью понимания воздействия ПЭ на мужчину и на сексуальные отношения в целом [55–57] Patrick et al . сообщили, что 44% партнеров мужчин с ПЭ оценили степень своего личного дистресса как «довольно незначительную» или «чрезвычайно» по сравнению с 3% в группе партнеров из нормальной контрольной группы.[47] Патрик и др. также сообщили, что измерения PRO для партнеров отличали мужчин с ПЭ от мужчин без ПЭ и умеренно коррелировали с измерениями IELT и субъектом PRO. Однако восприятие партнером ПЭ обычно указывало на меньшую дисфункцию, чем у испытуемых. [47] Хотя ПЭ отрицательно влияет на сексуальное удовлетворение партнера, похоже, что оно оказывает минимальное влияние на удовлетворенность отношениями [56]. Кроме того, партнеры мужчин с ПЭ сообщают об относительно высоком уровне женской сексуальной дисфункции.[58,59] Наблюдение, что ПЭ часто предшествует моменту появления сексуальных симптомов у женщин, предполагает, что ПЭ может быть фактором риска женской сексуальной дисфункции. [58]

Дизайн всех будущих исследований по любому аспекту ПЭ должен включать единое операционализированное многомерное определение ПЭ, в котором параметры задержки, контроля, удовлетворения и беспокойства / беспокойства определяются, измеряются и анализируются как непрерывные переменные без произвольных пороговых значений. .

Этиология преждевременной эякуляции

Исторически попытки объяснить этиологию ПЭ включали широкий спектр биологических и психологических теорий.Большинство из этих предложенных этиологий не основаны на доказательствах и в лучшем случае являются спекулятивными. Психологические теории включают влияние раннего опыта и сексуальной обусловленности, тревожность, сексуальную технику, частоту сексуальной активности и психодинамические объяснения. Биологические объяснения включают эволюционные теории, гиперчувствительность полового члена, уровни центральных нейромедиаторов и чувствительность рецепторов, степень возбуждения, скорость эякуляторного рефлекса и уровень половых гормонов.

Существует мало эмпирических данных, позволяющих предположить причинную связь между ПЭ и любым из факторов, которые, как считается, вызывают ПЭ.Однако существует ограниченное количество корреляционных данных, позволяющих предположить, что пожизненная ПЭ является генетически детерминированной биологической переменной, связанной с наследственной чувствительностью центральных рецепторов 5-HT, тогда как приобретенная ПЭ возникает из-за высокого уровня сексуальной тревоги, ЭД или инфекции нижних мочевых путей.

Латентный период эякуляции, вероятно, является биологической переменной, которая определяется генетически и может различаться в разных популяциях и культурах, от очень быстрой до средней и медленной.Гипочувствительность к 5-HT2C и / или гиперчувствительность рецепторов 5-HT1A были предложены в качестве возможного объяснения пожизненной ПЭ. [39,60] У мужчин с низкой нейротрансмиссией 5-HT и вероятной пониженной чувствительностью к рецепторам 5-HT2C может наблюдаться эякуляция. порог генетически «установлен» на более низкую точку и эякулирует быстро и с минимальной стимуляцией. С другой стороны, мужчины с более высоким заданным значением могут выдерживать более длительные и более высокие уровни сексуальной стимуляции и могут лучше контролировать эякуляцию.У мужчин с очень высоким заданным значением может наблюдаться отсроченная или отсутствующая эякуляция, несмотря на достижение полной эрекции и продолжительной сексуальной стимуляции. Лечение препаратами класса SSRI активирует рецептор 5-HT2C, повышает порог эякуляции и задерживает эякуляцию. Степень задержки эякуляции может широко варьироваться у разных мужчин в зависимости от дозировки и частоты приема СИОЗС и генетически детерминированного порога эякуляции. Прекращение лечения приводит к восстановлению предыдущего заданного значения в течение 5-7 дней у мужчин с пожизненной ПЭ.

Многие авторы сообщают о тревоге как о причине ПЭ, и она укоренилась в фольклоре сексуальной медицины как ее наиболее вероятная причина, несмотря на скудные эмпирические исследования, подтверждающие какую-либо причинную роль [17,50,61]. это беспокойство активирует симпатическую нервную систему и снижает порог эякуляции в результате более ранней фазы выброса эякуляции. Некоторые авторы предположили возможность того, что высокий уровень тревожности и чрезмерные и контролирующие опасения по поводу сексуальной активности и потенциальной сексуальной неудачи могут отвлекать мужчину от наблюдения за уровнем своего возбуждения и распознавания продромальных ощущений, которые предшествуют неизбежности эякуляции.[52,53,62–65] Причинная связь между тревогой и ПЭ является умозрительной, не подкрепленной никакими эмпирическими данными и фактически противоречит эмпирическим данным некоторых исследователей. [66]

Последние данные показывают, что почти половина мужчин с ЭД также страдают ПЭ. [67] Мужчины с ранней ЭД могут намеренно «спешить» с половым актом, чтобы предотвратить преждевременную потерю эрекции и эякуляцию с коротким латентным периодом. Это может усугубляться наличием высокого уровня беспокойства по поводу производительности, связанного с их ЭД, что только усугубляет их недоношенность.При отсутствии тщательного сексуального анамнеза этим мужчинам может быть неправильно поставлен диагноз ПЭ, а не лежащая в основе ЭД.

ПРОЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ РЕАГИРОВАНИЯ

Результаты клинических испытаний лекарств от ПЭ являются надежными, интерпретируемыми и могут быть распространены на пациентов с изучаемым заболеванием, если они проводятся в четко определенных и согласованных популяциях, дифференцируя пожизненную и приобретенную ПЭ в качестве отдельных подгрупп исключение или лечение в качестве отдельной подгруппы субъектов с эректильной дисфункцией (ЭД) или другими коморбидными сексуальными расстройствами с использованием двойного слепого плацебо-контролируемого исследования и последовательных объективных физиологических показателей или чувствительных, проверенных инструментов оценки результатов в качестве конечных точек исследования.[68] В исследованиях PE исследуемая популяция должна быть хорошо охарактеризована, репрезентативна для общей популяции пациентов и определена с использованием многомерного определения PE. Поскольку популяция мужчин с ПЭ не является однородной, пожизненную и приобретенную ПЭ следует рассматривать как демографически и этиологически различные расстройства и анализировать как отдельные подгруппы ПЭ. [19] Субъекты должны быть вовлечены в стабильные моногамные гетеросексуальные отношения, быть готовы к попыткам полового акта на регулярной основе и предоставить письменное информированное согласие.Наличие коморбидной ЭД следует оценивать с помощью валидированного инструмента, такого как Международный индекс эректильной функции (IIEF), и пациенты с любой степенью ЭД должны быть либо исключены из исследования, либо рассматриваться как отдельная подгруппа. Пациенты с гипоактивным половым влечением или другими сексуальными расстройствами, урогенитальной инфекцией, серьезными психическими расстройствами, злоупотреблением наркотиками и алкоголем в анамнезе или противопоказаниями к исследуемому препарату должны быть исключены из исследования. Измерение времени интравагинальной эякуляции (IELT) с помощью секундомера является лучший метод диагностики ПЭ и ответа на лечение, который следует использовать в качестве первичной конечной точки эффективности.Лабораторные исследования эякуляторной дисфункции можно упростить за счет использования монитора сексуальной оценки (SAM), электронного сборщика данных, который включает в себя вибратор для стимуляции эякуляции и датчик для измерения времени до эрекции и IELT путем обнаружения импульсов эякуляции. но роль таких устройств в крупных домашних клинических испытаниях фазы III ограничена. [69] Недавние нормативные данные IELT подтверждают более ранние предположения нескольких авторов о том, что время интравагинальной эякуляции (IELT) менее 1 или менее 2 минут следует рассматривать как точку отсечения для включения в клиническое испытание.[9,27,40] Субъективные результаты (PRO) контроля эякуляции, сексуального удовлетворения и беспокойства / дистресса, сообщаемые пациентом, являются важными дополнительными конечными точками эффективности и могут быть оценены с использованием проверенных инструментов результатов, сообщаемых пациентами. [70–73] Исследования в области разработки подтвержденные, надежные и последовательные показатели результатов, сообщаемые пациентами, в настоящее время продолжаются.

ЛЕЧЕНИЕ

Психосексуальное консультирование

Во многих отношениях ПЭ не вызывает каких-либо проблем. В других случаях пара может решить проблему с помощью различных стратегий — молодые люди с коротким рефрактерным периодом могут часто испытывать вторую и более контролируемую эякуляцию во время следующего эпизода занятий любовью.Однако часто ПЭ в конечном итоге приводит к серьезным проблемам в отношениях с партнерами, которые считают мужчину эгоистом и развивают модель сексуального избегания. Это только усугубляет тяжесть недоношенности в тех случаях, когда все же происходит половой акт.

Краеугольными камнями поведенческой терапии являются маневр Семана «стоп-старт» и его модификация, предложенная Мастерсом и Джонсоном, техника сжатия. Оба основаны на теории, согласно которой ПЭ возникает из-за того, что мужчина не уделяет достаточного внимания предоргазмическим уровням сексуального напряжения.[48,74] Поскольку большинство мужчин с ПЭ осознают свою тревогу, источники такой тревоги относительно поверхностны, успех лечения с использованием этих поведенческих подходов в краткосрочной перспективе относительно высок, хотя убедительные данные о долгосрочных результатах лечения отсутствуют. [48,74] 51,75–77]

Фармакологическое лечение

Фармакологическая модуляция порога эякуляции представляет собой новый и освежающий подход к лечению ПЭ и радикальный отход от психосексуальной модели лечения, которая ранее считалась краеугольным камнем лечения.Введение СИОЗС произвело революцию в подходах к лечению ПЭ. СИОЗС состоят из пяти соединений циталопрама, флуоксетина, флувоксамина, пароксетина и сертралина с аналогичным фармакологическим механизмом действия. Хотя методология первоначальных исследований лекарственной терапии была довольно плохой, в более поздних двойных слепых и плацебо-контролируемых исследованиях был воспроизведен реальный эффект кломипрамина и СИОЗС на задержку эякуляции. Несмотря на растущую склонность к исследованиям в области лечения наркозависимости, основанной на фактических данных, в большинстве исследований по-прежнему отсутствуют адекватный дизайн и методология.[78] Недавний метаанализ всех исследований по лечению наркозависимости показал, что только 14,4% были выполнены в соответствии с установленными критериями доказательной медицины. Исследования с открытым дизайном и исследования с использованием субъективных отчетов или анкет показали более высокую вариабельность задержки эякуляции, чем двойные слепые исследования, в которых задержка эякуляции проспективно оценивалась с помощью секундомера. [78]

Ежедневное лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина

Для ежедневного лечения можно использовать пароксетин 20-40 мг, кломипрамин 10-50 мг, сертралин 50-100 мг и флуоксетин 20-40 мг [].Пароксетин, по-видимому, вызывает самую сильную задержку эякуляции, увеличивая IELT примерно в 8,8 раз по сравнению с исходным уровнем. [78] Задержка эякуляции обычно происходит в течение 5-10 дней, но может произойти и раньше. Побочные эффекты обычно незначительны, начинаются в первую неделю лечения, постепенно исчезают в течение 2-3 недель и включают усталость, зевоту, легкую тошноту, жидкий стул или потоотделение. О снижении либидо или легкой ЭД сообщают нечасто. О значительном возбуждении сообщает небольшое количество пациентов, и следует избегать лечения СИОЗС мужчинам с биполярной депрессией в анамнезе.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают задержку эякуляции в течение 5-10 дней [27]

Лечение по требованию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина

Введение кломипрамина, пароксетина, сертралина, флуоксетина за 4-6 часов до полового акта является эффективным и хорошо переносимым но ассоциируется с меньшей задержкой эякуляции, чем при ежедневном лечении. Ежедневное введение СИОЗС связано с более чем кратным увеличением IELT по сравнению с введением по требованию.Это происходит из-за значительного усиления нейротрансмиссии 5-HT в результате нескольких адаптивных процессов, которые могут включать пресинаптическую десенсибилизацию рецепторов 5-HT1a и 5-HT1b / 1d [] [39]. Лечение по требованию может сочетаться либо с первоначальным испытанием ежедневного лечения, либо с одновременным ежедневным лечением низкими дозами. [28,79,80]

A. Синаптическая щель 5 HT и 5-HT нейротрансмиссия регулируются соматодендритными ауторецепторами 5 HT1A. пресинаптические ауторецепторы 5 HT1B / 1D и система обратного захвата транспортера 5 HT.Когда 5-HT высвобождается в синаптическую щель из пресинаптических аксональных пузырьков, переносчики 5-HT снова захватывают и удаляют 5-HT из синаптической щели, предотвращая чрезмерную стимуляцию постсинаптических рецепторов. B. После блокирования транспортеров 5 HT путем однократного введения препаратов класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: SSRIs, синаптическая щель 5 HT увеличивается, но этому противодействует активация ауторецепторов 5 HT 1A, которые ингибируют дальнейшее высвобождение 5 HT. C. Хроническое введение СИОЗС приводит к значительному усилению нейротрансмиссии 5-HT из-за нескольких адаптивных процессов, которые могут включать пресинаптическую десенсибилизацию рецепторов 5-HT1A и 5-HT1B / 1D [35]

Лечение дапоксетином по требованию

Ряд быстродействующие СИОЗС с коротким периодом полувыведения изучаются как средства лечения ПЭ по требованию.Дапоксетин — первое соединение, специально разработанное для лечения ПЭ. Дапоксетин — это мощный СИОЗС (pK _i = 8 нМ), который структурно подобен флуоксетину []. [81] Исследования равновесного связывания радиолигандов с использованием клеток человека демонстрируют, что дапоксетин связывается с переносчиками обратного захвата 5-HT, норэпинефрина (NE) и дофамина (DA) и ингибирует захват в следующем порядке силы: NE <5-HT >> DA [82]. ] Исследования с помощью ПЭТ головного мозга продемонстрировали значительное связывание радиоактивно меченного дапоксетина в коре головного мозга и подкорковом сером веществе.[83]

Дапоксетин быстро всасывается и выводится, что приводит к минимальному накоплению и имеет пропорциональную дозу фармакокинетику, на которую не влияет многократное дозирование []. Фармакокинетический профиль дапоксетина позволяет предположить, что он подходит для лечения ПЭ по требованию []. Была оценена фармакокинетика как однократных, так и многократных доз в течение 6-9 дней (30, 60, 100, 140 или 160 мг) дапоксетина. Дапоксетин имеет T _max , равный 1,4–2,0 часа, и быстро достигает пиковой концентрации в плазме (C _max ) после перорального приема.[84] Концентрация в плазме и площадь под кривой (AUC) зависят от дозы до 100 мг. Средний период полувыведения дапоксетина после однократной дозы составляет 0,5-0,8 часа, а концентрация в плазме быстро снижается примерно до 5% от C _max через 24 часа. На фармакокинетику дапоксетина и его метаболитов не повлияло повторное ежедневное введение, и установившиеся концентрации в плазме крови были достигнуты в течение 4 дней с лишь умеренным накоплением дапоксетина (примерно в 1,5 раза). [85] Пища не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику дапоксетина.[86]

Молекулярная структура дапоксетина: (+) — (S) −N, N-диметил- (α) — [2 (1-нафталинилокси) этил] бензолметанамина гидрохлорид

Профили концентрации дапоксетина в плазме после введения однократный или многократный прием дапоксетина 30 мг (A) и дапоксетина 60 мг (B) [85]

Не сообщалось о лекарственных взаимодействиях, связанных с дапоксетином. Совместное применение дапоксетина с этанолом не вызывало значительных изменений фармакокинетики дапоксетина и его метаболитов.[87] Исследования лекарственного взаимодействия показывают, что тадалафил, ингибитор фосфодиэстеразы-5, используемый для лечения ЭД, не влиял на фармакокинетику дапоксетина, тогда как силденафил увеличивал AUC дапоксетина на 22%. [88] Однако это не считалось клинически важным. Дапоксетин не влиял на фармакокинетику тадалафила или силденафила.

Предварительные данные показывают, что дапоксетин (Johnson and Johnson), вводимый за 1-2 часа до запланированного полового акта, эффективен и хорошо переносится, превосходит плацебо и увеличивает IELT в 2-3 раза по сравнению с исходным уровнем в зависимости от дозы [].[89] В рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, многоцентровых, фазе III, 12-недельных клинических испытаниях с участием 2614 мужчин со средним исходным IELT ≤ 2 минут дапоксетин 30 мг или 60 мг был более эффективен, чем плацебо для всех конечных точек исследования. . [90] IELT увеличился с 0,9 минуты на исходном уровне до 2,78 и 3,32 минуты в конце исследования с дапоксетином 30 и 60 мг соответственно. Средняя оценка пациентом контроля над эякуляцией как удовлетворительного, хорошего или очень хорошего увеличилась с 3,5% на исходном уровне до 51,8 и 58.4% в конце исследования с дапоксетином 30 и 60 мг соответственно. Связанные с лечением побочные эффекты были редкими, дозозависимыми, включали тошноту, диарею, головную боль, головокружение и были причиной прекращения исследования у 4% (30 мг) и 10% (60 мг) субъектов.

A. Увеличение времени задержки интравагинальной эякуляции (IELT) с 0,9 минуты на исходном уровне до 2,78 и 3,32 минуты в конце исследования с дапоксетином 30 и 60 мг соответственно. B.% испытуемых, оценивающих контрольную эякуляцию как удовлетворительную, хорошую или очень хорошую, увеличился с 3.От 5% на исходном уровне до 51,8% и 58,4% в конце исследования с дапоксетином 30 и 60 мг соответственно. C.% субъектов, оценивающих сексуальное удовлетворение как удовлетворительное, хорошее или очень хорошее, увеличились с 51,8% на исходном уровне до 70,9% и 79,2% при приеме 30 мг и 60 мг дапоксетина соответственно. (шкала оценок от 0 до 5, 0 = очень плохо и 5 = очень хорошо) [129]

Лечение трамадолом по требованию

Недавно сообщалось об эффективности трамадола по требованию при лечении ПЭ. [91] Трамадол представляет собой синтетический опиоидный анальгетик центрального действия с неясным механизмом действия, который, как полагают, включает связывание исходного соединения и метаболита M1 с μ-опиоидными рецепторами и слабое ингибирование обратного захвата норэпинефрина и серотонина.[92] Серотониновый синдром описан как побочный эффект приема трамадола отдельно или в комбинации с препаратами класса СИОЗС. [93,94] В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании принималось применение 50 мг трамадола по требованию. За 2 часа до полового акта у мужчин с ПЭ наблюдалась клинически значимая задержка эякуляции с увеличением IELT в 12,7 раза [91]. Требуются дополнительные исследования гибких доз и долгосрочные последующие исследования для оценки риска опиоидной зависимости.

Обезболивающие мази для местного применения

Использование местных анестетиков, таких как лигнокаин и / или прилокаин в виде крема, геля или спрея, хорошо зарекомендовало себя и умеренно эффективно замедляет эякуляцию.Недавнее исследование показало, что дозированный аэрозольный спрей, содержащий эвтектическую смесь лидокаина и прилокаина, дает 2,4-кратное увеличение исходного IELT и значительное улучшение контроля эякуляции и сексуального качества жизни как пациентов, так и их партнеров [95]. ] Они могут быть связаны со значительной гипоанестезией полового члена и возможным трансвагинальным всасыванием, что приводит к онемению влагалища и последующей женской аноргазмии, если не используется презерватив. [96–98]

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Лекарства, которые ингибируют изофермент фосфодиэстеразы 5 типа (PDE- 5) такие как силденафил, тадалафил и варденафил, являются эффективными средствами лечения ЭД.Несколько авторов сообщили о своем опыте применения ингибиторов ФДЭ-5 отдельно или в комбинации с СИОЗС для лечения ПЭ. [99–112] Предполагаемая роль ингибиторов ФДЭ-5 в лечении ПЭ основана на роли NO / Система трансдукции цГМФ как центральный и периферический медиатор тормозящей неадренергической, нехолинергической, нитрергической нейротрансмиссии в мочеполовой системе. [113] Несколько исследований показывают, что повышение внеклеточного оксида азота (NO) в MPOA ускоряет высвобождение дофамина и способствует копулятивному поведению самцов крыс, тогда как уменьшение NO снижает их копулятивное поведение.[114–116] Hull и др. продемонстрировали, что микроинъекция ингибитора NO-синтазы, метилового эфира N-нитро-L-аргинина (NAME) не только уменьшала количество эрекций, но также увеличивала количество семенных выделений и уменьшала латентность до первого семяизвержение. [117] Результаты показывают, что оксид азота не только способствует эрекции у интактных самцов крыс, но также может подавлять семяизвержение.

Изоферменты синтазы оксида азота присутствуют в гладких мышцах семенных пузырьков человека.[118] Несколько авторов сообщили о влиянии препаратов-доноров NO на электрически индуцированные сокращения и на тканевые уровни циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в изолированных препаратах гладких мышц семенных пузырьков человека. Эти авторы пришли к выводу, что NO может участвовать в контроле секреторной активности и функции гладких мышц семенных пузырьков человека. [119–121] В соответствии с этим представлением Кригсфельд сообщил, что мыши, гомозиготные по делеции гена eNOS , имеют поразительные аномалии эякуляции.[122] Значительно более высокий процент мышей с делецией гена eNOS по сравнению с нормальной контрольной группой, эякулировавших в течение периода тестирования, что требовало меньшей стимуляции и меньшего количества посадок и интромиссий.

В недавнем систематическом обзоре 14 исследований, опубликованных в рецензируемых журналах или в материалах крупных международных и региональных научных конференций по лечению преждевременной эякуляции с помощью PDE-5i, исследовалась роль NO как нейромедиатора. Эта роль была изучена в центральном и периферическом контроле эякуляции, методологии исследований лечения ПЭ с помощью ингибитора фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ-5i), приверженности методологии современному консенсусу в отношении дизайна исследования идеального препарата ПЭ, влиянию методологии на лечение. исходы и роль препаратов PDE-5i в лечении ПЭ.[123] В этих исследованиях приняли участие 1102 пациента, страдающих ПЭ и получавших силденафил, [99,103–106,112] тадалафил [108] или варденафил [107] либо в виде монотерапии, либо в комбинации с препаратами СИОЗС [99,100,109,99-101,106– 109,111,124] кломипрамин [99] или местные анестетики. [109,112]

Большинство этих исследований подтверждают роль PDE-5i в лечении ПЭ и предполагают наличие нескольких механизмов их эффективности. К ним относятся: 1) центральный эффект, связанный с увеличением NO и снижением симпатического тонуса, 2) дилатация гладких мышц семявыносящего протока и семенных пузырьков и 3) снижение беспокойства по поводу работоспособности.Расширение гладких мышц семявыносящего протока и семенных пузырьков может препятствовать сужению симпатических сосудов и задерживать эякуляцию. Улучшение эрекции и снижение эректильного порога до более низкого уровня возбуждения, что приводит к необходимости повышения уровня возбуждения для достижения порога эякуляции, в конечном итоге приводит к снижению беспокойства по поводу производительности.

Небольшое количество публикаций и отсутствие достаточных данных исключают любой мета-анализ результатов. Однако изучение методологии этих исследований, приверженность методологии современному консенсусу об идеальном дизайне клинических испытаний [68] и влияние методологии исследования на результаты лечения не дает никаких надежных эмпирических данных, подтверждающих роль PDE- 5 ингибиторов в лечении ПЭ, за исключением мужчин с ПЭ и сопутствующей ЭД.Из 14 рассмотренных исследований только одно соответствовало этим критериям, и это исследование не подтвердило какого-либо значимого лечебного эффекта на IELT. [104]

Следует проявлять осторожность при интерпретации данных по лечению PDE-5i и SSRI по требованию в неадекватно спланированных исследованиях, а их результаты следует рассматривать как ненадежные. Об очень широком диапазоне кратного увеличения IELT сообщалось при применении силденафила (2,7-15,0, среднее 6,6), комбинированного силденафила и сертралина по требованию (3,3-10,0, среднее 6,9) и комбинированного силденафила и пароксетина по требованию (6.6-14,9, среднее значение 10,7) в этом систематическом обзоре, является доказательством ненадежности неадекватного дизайна исследования. В отличие от этих результатов, диапазон кратного увеличения IELT в плацебо был относительно узким (диапазон IELT 1,2–1,6, среднее 1,4) и был идентичен среднему увеличению IELT в 1,4 раза, о котором сообщалось в метаанализе других исследований лекарств от ПЭ . [125]

ПЭ И КОМОРБИДНАЯ ЭД

Имеются данные, позволяющие предположить, что ФДЭ-5, отдельно или в комбинации с СИОЗС, может играть роль в лечении приобретенной ПЭ у мужчин с сопутствующей ЭД.Этот систематический обзор включает 3 исследования [105,107,111] пациентов с ТЭЛА с сопутствующей ЭД, получавших только ФДЭ-5i или комбинацию сертралина. У 45 мужчин с ПЭ и коморбидной ЭД, получавших гибкие дозы силденафила (50-100 мг) в течение 1-3 месяцев, Li и др. сообщили об улучшении ФВ у 40 мужчин (89%) и снижении тяжести ПЭ у 27. мужчины (60%). [105] Об улучшении ФВ сообщили все 27 мужчин со сниженной степенью тяжести ПЭ, из которых 81,5% назвали себя удовлетворенными или очень довольными.Вопреки этим данным, только один из 18 мужчин (5,6%), у которых не наблюдалось улучшения ТЭЛА, сообщил, что удовлетворен лечением.

В группе из 37 мужчин с первичной или приобретенной ПЭ и исходной оценкой домена EF 20,9 по шкале IIEF, соответствующей легкой степени ЭД, Sommer и соавт. сообщили о 9,7-кратном увеличении IELT и нормализации EF (IIEF EF 26,9) при приеме варденафила. лечения, в отличие от увеличения IELT только в 4,4 раза при приеме сертралина по требованию [107].

Высокий уровень корреляции между улучшенным EF при применении силденафила и снижением тяжести ПЭ, о котором сообщил Li [105], и более сильным кратным увеличением IELT, наблюдаемым при приеме варденафила, о котором сообщили Sommer и соавт. , указывает на то, что снижение тяжести ПЭ из-за PDE- 5i обусловлен улучшенным EF.[107] Увеличение IELT в 4,4 раза, наблюдавшееся Sommer и соавт. при применении сертралина по требованию, меньше, чем сообщалось в обзорных исследованиях мужчин с нормальной ФВ (среднее значение 5,57, диапазон 3,0–8,5). мужчины с ПЭ и сопутствующей эректильной дисфункцией менее восприимчивы к СИОЗС по требованию, и их лучше лечить с помощью одного или в комбинации с СИОЗС. Более того, отчет Чиа показал, что добавление сертралина к силденафилу у мужчин с ЭД и сопутствующей ПЭ было связано с более низким кратным увеличением IELT (3.3). Это, в свою очередь, привело к более низкому уровню удовлетворенности лечением по сравнению с мужчинами с пожизненной ПЭ и нормальной ФВ, получавшими сертралин по требованию, что позволяет предположить, что эта группа мужчин менее восприимчива к фармакотерапии. [111]

Таким образом, существуют преимущества ФДЭ-5 в качестве монотерапии или в комбинации с СИОЗС при лечении приобретенной ПЭ у мужчин с сопутствующей ЭД. Эти преимущества включают: 1) способность поддерживать эрекцию после эякуляции, 2) сокращение рефрактерного периода эрекции [104,126,127] и уверенность в второй и более контролируемой эякуляции во время последующего полового акта, 3) снижение беспокойства по поводу производительности из-за улучшение эрекции или снижение эректильного порога.Снижение эректильного порога до более низкого уровня возбуждения приводит к необходимости повышения уровня возбуждения для достижения порога эякуляции.

Хирургия

Несколько авторов сообщили об использовании хирургически индуцированной гипоанестезии полового члена с помощью селективной нейротомии дорсального нерва или увеличения головки полового члена с помощью геля гиалуроновой кислоты при лечении пожизненной ПЭ, рефрактерной к поведенческому и / или фармакологическому лечению. [128] Роль хирургии в лечении ПЭ остается неясной.

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПРЕДНАЗНАЧЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ

Мужчины с ПЭ должны быть обследованы с подробным медицинским и сексуальным анамнезом, медицинским осмотром и соответствующими исследованиями для установления истинной жалобы и выявления очевидных биологических причин, таких как инфекция половых органов или нижних мочевых путей [ ].

Алгоритм офисного лечения преждевременной эякуляции [8]

Мужчины с ПЭ, вторичной по отношению к ЭД, другой сексуальной дисфункции или мочеполовой инфекции, должны получать соответствующее лечение в зависимости от этиологии.Мужчинам с пожизненной ПЭ следует сначала лечить с помощью фармакотерапии. Мужчинам со значительными психогенными факторами или факторами взаимоотношений может помочь сопутствующая поведенческая терапия. Мужчин с ПЭ, вторичным по отношению к ЭД, можно лечить либо специфической фармакотерапией ЭД, например, ингибиторами ФДЭ-5 в качестве монотерапии, либо в сочетании со специфической фармакотерапией ПЭ, например, ежедневными или по требованию СИОЗС. После отмены лечения высока вероятность рецидива ПЭ. Мужчин с приобретенной ПЭ можно лечить с помощью фармакотерапии и / или поведенческой терапии в зависимости от предпочтений пациента / партнера.Восстановление контроля над эякуляцией у мужчин с приобретенной ПЭ может произойти после завершения лечения, но это исключение для мужчин с пожизненной ПЭ. Поведенческая терапия может дополнять фармакотерапию для предотвращения рецидивов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПЭ — распространенное мужское сексуальное расстройство. Последние нормативные данные показывают, что мужчины с IELT менее 1 минуты имеют «определенную» ПЭ, в то время как мужчины с IELT от 1 до 1,5 минут имеют «вероятную» ПЭ. Хотя эмпирических данных для определения этиологии ПЭ недостаточно, существуют ограниченные корреляционные данные, позволяющие предположить, что мужчины с ПЭ имеют высокий уровень сексуальной тревожности и измененную чувствительность центральных рецепторов 5-HT.Фармакологическая модуляция порога эякуляции с помощью ежедневных селективных СИОЗС или селективных СИОЗС по требованию хорошо переносится и предлагает пациентам высокую вероятность достижения улучшенного контроля эякуляции в течение нескольких дней после начала лечения, что приводит к улучшению сексуального желания и других сексуальных сфер. Ежедневное введение СИОЗС связано с более чем кратным увеличением IELT по сравнению с введением СИОЗС, включая дапоксетин, по требованию. Это происходит из-за значительного усиления нейротрансмиссии 5-HT в результате нескольких адаптивных процессов, которые могут включать пресинаптическую десенсибилизацию рецепторов 5-HT1a и 5-HT1b / 1d.Однако в нем не учитываются непосредственно причинно-психологические факторы или факторы взаимоотношений, а данные об эффективности комбинированного психосексуального консультирования и фармакологического лечения и поддержания улучшенного контроля эякуляции после отмены препарата либо отсутствуют, либо скудны.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Автор является консультантом, членом консультативного совета и исследователем в компаниях Johnson & Johnson, Pfizer и Bayer Schering Pharma.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Последние достижения в лечении эректильной дисфункции

Введение

Почти каждый терапевт, терапевт и гериатр теперь понимает, что многие пожилые мужчины сохраняют интерес к сексуальной активности с возрастом.Некоторые врачи первичной медико-санитарной помощи считают, что сексуальная потенция у пожилых мужчин является нормой, а если она отсутствует, то это «все в голове». Эта точка зрения не подтверждается современной литературой. Исследование мужского старения в Массачусетсе (MMAS) показало, что 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет сообщили о наличии той или иной формы эректильной дисфункции (ЭД) .1 Реальность такова, что ЭД является естественной частью старения и с возрастом распространенность увеличивается. . В MMAS они обнаружили, что примерно 50% мужчин в возрасте 50 лет, 60% мужчин в возрасте 60 лет и 70% мужчин в возрасте 70 лет имели ЭД.Таким образом, почти у всех мужчин, которые живут достаточно долго, должна развиться ЭД. Мифы, окружающие проблемы импотенции или ЭД, сводят на нет попытки пациентов получить лечение и попытки врачей им помочь.

Многие факторы могут способствовать сексуальной дисфункции у пожилых мужчин, включая физические и психологические состояния, сопутствующие заболевания и лекарства, используемые для их лечения. Аспекты образа жизни и поведения стареющего мужчины, а также дефицит андрогенов, чаще всего снижение уровня тестостерона, также могут влиять на половую функцию.Исследование мужчин в возрасте от 30 до 79 лет показало, что 24% имели уровень тестостерона ниже 300 нг / дл, а 5,6% имели симптоматический андрогенный дефицит.

Процент мужчин, которые вступают в какую-либо форму сексуальной активности, снижается с 73% для мужчин в возрасте 57–64 лет до 26% для мужчин в возрасте 75–85 лет3. Для некоторых мужчин это представляет проблему, а для других — не. Этиология этого снижения сексуальной активности является многофакторной и отчасти связана с тем, что большинство женщин-партнеров переживают менопаузу в возрасте 52 лет со значительным снижением их либидо и желания участвовать в сексуальной активности.Исследование Линдау и его коллег3, в котором изучалась сексуальность пожилых американцев, показало, что 50% мужчин в вероятностной выборке из более чем 3000 взрослых американцев сообщили по крайней мере об одной неприятной сексуальной проблеме, а 33% имели по крайней мере две такие проблемы. проанализировать нормальные изменения, происходящие с возрастом, факторы, влияющие на эти изменения, индивидуальные вариации и взгляды, а также доступные варианты лечения ЭД и дефицита андрогенов.

Краткая история лечения ED

Лечение импотенции обсуждалось в старейшем китайском тексте «Классика внутренней медицины Желтого императора», в котором описывается традиционная китайская медицина во времена правления Желтого императора, закончившегося около 2600 года до нашей эры.Одно из обсуждаемых методов лечения импотенции — это зелье из 22 ингредиентов.

Почти 1000 лет спустя Египетский папирус Эберса, медицинский египетский документ, датированный 1600 г. до н.э., описывает лекарство от импотенции, в котором сердца маленьких крокодилов смешивались с древесным маслом и местно прикладывались к пенису.

В 1973 году д-р Брантли Скотт из Медицинского колледжа Бэйлора сообщил об имплантируемом надувном протезе, которым урологи пользуются до сих пор5.

Главный прорыв произошел в 1998 году, когда силденафил стал первым пероральным препаратом, одобренным для лечения ЭД.За этим последовало использование тадалафила и варденафила в качестве аналогичных пероральных препаратов с ингибитором фосфодиэстеразы-5 для лечения ЭД в 2003 году.

Обзор физиологических изменений и других факторов риска

Как и в случае с большинством других систем органов человеческого тела, изменения и потеря функций являются нормальным следствием процесса старения. Это также верно в отношении эндокринной системы, в частности, уровней выработки тестостерона клетками Лейдига яичка. Снижение уровня тестостерона сопровождается уменьшением эрекции, что также связано с уменьшением кровоснабжения полового члена, что делает эрекцию не такой частой и не такой жесткой по сравнению с эректильной функцией молодого человека.Хотя эти изменения сами по себе не опасны для жизни, они могут повлиять на отношения мужчины со своим партнером, а также ЭД может быть предвестником других недиагностированных состояний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гиперхолестеринемия или сахарный диабет.

ED определяется как неспособность достичь полной эрекции или неспособность поддерживать эрекцию, достаточную для сексуальной близости. Могут возникнуть другие типы сексуальной дисфункции, такие как преждевременная эякуляция и низкое либидо; однако наиболее распространенной и опасной проблемой у мужчин является ЭД.Хотя у большинства мужчин периодически возникают эпизоды ЭД, с возрастом эти эпизоды, как правило, учащаются.

Медицинские состояния, такие как гипертония, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а также психологические состояния, такие как депрессия и тревога, также способствуют сексуальной дисфункции у мужчин среднего и пожилого возраста. Сердечно-сосудистые заболевания и гипертония вызывают сужение и уплотнение артерий, что приводит к снижению притока крови к телам, что очень важно для достижения эрекции.Диабет является распространенной этиологией сексуальной дисфункции, поскольку он может поражать как кровеносные сосуды, так и нервы, снабжающие половой член. Мужчины с диабетом в четыре раза чаще испытывают ЭД, и в среднем испытывают ЭД на 15 лет раньше, чем мужчины без диабета.7 Ожирение также коррелирует с развитием нескольких типов дисфункции, включая снижение полового влечения и увеличение эпизоды ED.8

Существуют сотни лекарств, которые имеют побочный эффект ЭД и / или снижение либидо.Примеры лекарств, вызывающих ЭД, включают гидрохлоротиазиды и бета-блокаторы. Лекарства, используемые для лечения депрессии, особенно СИОЗС, такие как циталопрам (Celexa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac, Prozac Weekly, Sarafem), флувоксамин (Luvox, Luvox CR), пароксетин (Paxil, Paxil CR, Pexeva) и сертралин. (Zoloft), также может способствовать развитию ED.9. Бупропион (Wellbutrin), который оказывает преимущественное влияние на блокирование обратного захвата дофамина, является антидепрессантом с более низкой частотой возникновения ED.10 Побочные эффекты 5ARI, возникающие менее чем у 5% пациентов, могут включать гинекомастию, ЭД, потерю либидо и эякуляторную дисфункцию.

Мужчины, получающие лечение от рака простаты с помощью таких методов лечения, как радикальная простатэктомия, лучевая терапия или использование агонистов и антагонистов высвобождающего гормона лютенизирующего гормона (ЛГРГ), могут ожидать, что ЭД может сопровождать эти методы лечения.

Курение, чрезмерное употребление алкоголя и запрещенных наркотиков также связаны с ЭД.13 Исследование, проведенное в 2005 году, показывает, что ЭД чаще встречается не только среди мужчин, которые курили по сравнению с теми, кто никогда не курил, но и среди молодых мужчин с ЭД, сигаретой. Скорее всего, причиной их импотенции является курение.14 15

Также важно помнить, что существуют психогенные проблемы, такие как проблемы, связанные с производительностью, травмирующий прошлый опыт, проблемы в отношениях, беспокойство, депрессия и стресс, которые, безусловно, могут вызывать или считаться сопутствующими состояниями, способствующими ЭД.

Список: старение и сопутствующие заболевания, а также фактор полипрагмазии в значительной степени влияют на развитие ЭД.

Роль эндотелия в ED

Роль эндотелия в ED отмечалась в течение ряда лет, и явно присутствует наложение ED и других состояний, особенно ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых заболеваний, влияющих на функцию / дисфункцию эндотелия. .В настоящее время известно, что эндотелиальные клетки влияют на тонус сосудов и влияют на процесс атеросклероза, а также влияют на ЭД, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания периферических сосудов.

Роль эндотелия в эректильной функции стала более ясной после наблюдения, что ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5), силденафил, усиливает эректильную функцию. Эрекция происходит с высвобождением оксида азота (NO) из сосудистых эндотелиальных клеток.17 Снижение продукции NO эндотелиальными клетками оказывает негативное влияние на гладкие мышцы тел и приводит к меньшей релаксации гладкомышечных клеток с помощью снижение кровоснабжения и, как следствие, ЭД.Хорошо известно, что подобное явление влияет на коронарную артериальную систему, приводя к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Важно понимать, что ЭД часто, если не обычно, напрямую связана с эндотелиальной дисфункцией, и что высвобождение NO сосудистой сетью артерий полового члена напрямую связано с функцией неповрежденного здорового эндотелия. В условиях эндотелиальной дисфункции процесс эрекции не может происходить нормально.

Связь ЭД, сердечно-сосудистых заболеваний и эндотелиальной дисфункции

Патогенез органической ЭД связан с дисфункцией эндотелия.Эндотелиальные клетки могут быть повреждены посредством различных механизмов, большинство из которых вызывают окислительный стресс в тканях. Многие из этих причин окислительного стресса связаны с проблемами образа жизни, которые приводят к гипертонии, диабету и дислипидемии (рис. 1). Дисфункция эндотелиальных клеток приводит к снижению эндотелий-зависимой вазорелаксации, а также к увеличению адгезии лейкоцитов к эндотелию. Затем повреждение эндотелиальных клеток приводит к различным последствиям, включая ЭД, другие типы вазоконстрикции, атеросклероз и образование тромбов.18

Связь между окислительным стрессом, эндотелиальной дисфункцией и ЭД. ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; ЭД, эректильная дисфункция.

Взаимосвязь ССЗ и ЭД была отмечена в 1997 году при анализе результатов MMAS. В это знаменательное исследование в период с 1987 по 1989 год было включено 1709 мужчин в возрасте 40–70 лет. Последующее наблюдение, проведенное примерно через 10 лет, выявило поразительную связь между ЭД и ССЗ. В этом исследовании стало ясно, что факторы риска ЭД очень похожи на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как сахарный диабет, курение и дислипидемия.18

Поскольку эндотелиальная дисфункция, сердечно-сосудистые заболевания и ЭД тесно связаны в эпидемиологических исследованиях, перед клиницистами встает вопрос, рекомендовать ли мужчине с ЭД пройти сердечно-сосудистое (CV) обследование. Очевидно, что, основываясь на многочисленных исследованиях, ЭД можно рассматривать как минимум как «маркер» возможного дальнейшего сосудистого заболевания или ССЗ.15 В своем отчете Влахопулос и его коллеги отмечают, что пациенту с ЭД, врачу-клиницисту, предоставляется возможность попытаться улучшить здоровье мужчины путем изменения образа жизни и рассмотреть возможность дальнейшего обследования сосудов в связи с четкой взаимосвязью между эндотелиальной дисфункцией, ЭД и сердечно-сосудистыми заболеваниями.19

Ватт и его коллеги в своей обзорной статье делают несколько замечаний по поводу этой взаимосвязи ED / CAD. Эндотелиальная дисфункция присутствует как при сердечно-сосудистых заболеваниях, так и при ЭД и связана с механизмом NO. Авторы отмечают, что ингибиторы ФДЭ5 улучшают функцию эндотелия и благотворно влияют как на сердечно-сосудистые заболевания, так и на ЭД. И ЭД, и сердечные заболевания реагируют на изменения в образе жизни, а также на фармакологические манипуляции. Эти авторы также сообщают, что наличие ЭД дает врачу возможность оценить сердечно-сосудистые заболевания и профилактику.20

В связи с тем, что ЭД и сердечно-сосудистые заболевания имеют много общих факторов риска, неудивительно, что частота ЭД у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями высока. Исследование, проведенное Montorsi и соавт. , показало, что ЭД присутствует примерно у 50% пациентов с острой болью в груди и подтвержденной ИБС на ангиографии.

В этом исследовании ЭД продолжалась сердечно-сосудистыми заболеваниями почти в 70% случаев. Аналогичным образом, у многих мужчин с ЭД было обнаружено ранее существовавшее сердечно-сосудистое заболевание. В исследовании Vlachopoulos и соавт. оценивалась частота бессимптомных ССЗ у 50 мужчин с ЭД.22 Эти авторы обнаружили, что 19% мужчин с ЭД имели бессимптомные ССЗ. Точно так же Малхолл и его коллеги обнаружили, что 20% мужчин с ЭД и сосудистой недостаточностью на дуплексе полового члена имели бессимптомные сердечно-сосудистые заболевания.

Эти данные позволяют предположить, что пациентов с ЭД и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует обследовать на наличие скрытых ССЗ и провести тщательную сердечно-сосудистую оценку.

Мужчины с новым началом ЭД и без признаков или симптомов сердечно-сосудистых заболеваний подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистых событий в последующие 3–5 лет.24

У мужчин в возрасте 40 лет с ЭД риск сердечно-сосудистых заболеваний повышен в 50 раз, а у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет риск сердечно-сосудистых заболеваний повышен в семь раз.25

Метаанализ 36 744 мужчин с ЭД в 12 проспективных когортных исследованиях показал, что наличие ЭД значительно увеличивало риск ССЗ, ИБС, инсульта и общей смертности, а наличие ЭД было независимым фактором риска для ССЗ. Ponholzer и др. обнаружили, что у мужчин с умеренной и тяжелой ЭД относительный риск развития симптоматической ИБС повышен на 65% по сравнению с мужчинами, у которых ЭД не было.26

Исследование по профилактике рака простаты было знаковым исследованием Томпсона и др. , в котором проспективно оценивалось время до развития сердечно-сосудистых заболеваний после установления диагноза ЭД. На момент включения в исследование было 4247 мужчин без ЭД; 2420 разработал ED инцидента (определяемый как первое сообщение ED любого уровня) за 5 лет. У мужчин, у которых развилась ЭД, вероятность развития сердечно-сосудистого события была в 1,45 раза выше, чем у мужчин, у которых ЭД не было.

Тяжесть ЭД коррелировала со степенью сердечно-сосудистых заболеваний.Banks и др. сообщили, что риск будущих сердечно-сосудистых событий прогрессивно увеличивался в зависимости от тяжести ЭД.28 Это было показано как у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и без них на исходном уровне и после учета факторов, влияющих на них. Solomon и его коллеги обнаружили обратную корреляцию между оценками международного индекса эректильной функции (IIEF) и количеством бляшек при коронарной ангиографии.29 Кроме того, Yaman et al продемонстрировали значительную корреляцию между тяжестью ED по опросникам IIEF и кальцификацией коронарных артерий.30

Наконец, д-р Montorsi и соавт. обнаружили, что тяжелая ЭД чаще встречается у пациентов с поражением нескольких сосудов, чем у пациентов с поражением одного сосуда (31% против 12,5%; p <0,01). Они также обнаружили значительную обратную зависимость между степенью сердечно-сосудистых заболеваний и оценками МИЭФ.31

Нормальная эректильная функция зависит от выброса NO и эндотелиально-зависимой вазодилатации артерий полового члена. Гипотеза «размера артерии», впервые описанная доктором Монторси, предлагает объяснение, почему у мужчин выше вероятность развития ЭД до инфаркта миокарда.Считается, что атеросклероз поражает все сосудистые русла в равной степени, но более мелкие артерии могут быть закупорены с большей вероятностью, чем более крупные. 31 32 Артерии полового члена имеют толщину 1-2 мм, а коронарные артерии — 3-4 мм. Таким образом, при одинаковой степени эндотелиальной дисфункции и атеросклероза кровоток в артериях полового члена с большей вероятностью будет перекрываться, чем в коронарных артериях. Следовательно, артерии полового члена служат чувствительным индикатором последующих ССЗ. Эта теория подтверждается тем фактом, что ЭД возникает примерно за 3 года до сердечных симптомов практически у всех пациентов с хроническим коронарным синдромом, тогда как пациенты с острым коронарным синдромом имеют гораздо меньшую распространенность сексуальной дисфункции.32

Список: взаимосвязь между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ЭД тесно переплетена друг с другом. Клиницисты должны учитывать это при консультировании мужчины с ЭД.

Тестостерон и эректильная функция

Среди явлений у стареющего мужчины — снижение эректильной функции и уровня тестостерона. Добавьте к этому повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, мышечного истощения, снижение плотности костей и либидо, причем все эти факторы влияют на метаболизм тестостерона.33 Андрогены играют ключевую роль в поддержании эректильной функции посредством четырех основных механизмов. Было показано, что депривация андрогенов приводит к нарушению высвобождения NO-синтазы, изменению экспрессии и активности PDE5, нарушению функции кавернозных нервов и вкладу в веноокклюзионное заболевание полового члена.34 Роль заместительной терапии тестостероном (ЗТТ) как потенциала для улучшения Улучшение эректильной функции у мужчин с ЭД остается проблемой для пациентов и врачей, которым комфортно лечить андрогенный дефицит, включая врачей и специалистов первичной медико-санитарной помощи.Известно, что андрогены оказывают значительное влияние на функцию гладкой мускулатуры губчатого тела (35).

Сообщалось о наблюдении, что ЗТТ увеличивает эффективность ингибиторов ФДЭ5 у мужчин с гипогонадизмом, принимающих эти методы лечения с субоптимальным ответом на только ингибиторы ФДЭ5. 33 Кроме того, исследователи продемонстрировали, что ЗТТ у мужчин с гипогонадизмом может улучшить эректильную функцию даже без пользы. ингибиторов ФДЭ5.33 Кроме того, рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению ЭД у мужчин с гипогонадизмом рекомендуют довести человека до эугонадального состояния до начала терапии ингибитором ФДЭ5.36 Измерение тестостерона состоит из образца сыворотки, который в идеале должен быть получен утром из-за нормальных суточных колебаний тестостерона, которые достигают своего пика утром. Поскольку ТЗТ относительно безопасна и мужчины потенциально могут увидеть улучшение эректильной функции, представляется разумным рассмотреть этот вопрос при обращении к пациенту, страдающему ЭД.

Безопасность TRT

Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало заявление о безопасности TRT.Частично это гласит: «Польза и безопасность этих лекарств не установлены. Мы также требуем, чтобы эти производители добавляли на этикетку информацию о возможном повышенном риске сердечных приступов и инсультов у пациентов, принимающих тестостерон ».37

В своем обширном обзоре Бассил и его коллеги суммируют преимущества и риски с такими преимуществами, как улучшение сексуальной функции, плотности костей, силы мышц, познания и общего улучшения качества жизни. Среди предполагаемых рисков — эритроцитоз, токсичность для печени, ухудшение состояния апноэ во сне и сердечной функции, возможно, усиление симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).Они также отмечают, что, хотя была выдвинута гипотеза о возможности стимуляции рака простаты, научных или клинических доказательств этого возможного риска не существует.

Эритроцитоз был отмечен у мужчин, получающих ЗТТ, и его следует контролировать каждые 6–12 месяцев в зависимости от реакции пациента на изменения уровня гематокрита. При незначительном повышении дозу тестостерона можно уменьшить или увеличить интервал приема лекарства. При гематокрите выше 50% может быть показано решение о временном прекращении приема лекарства или периодической флеботомии.38

Токсичность для печени обычно ассоциируется с пероральными формами ЗЗТ, но, по-видимому, не представляет риска при инъекциях или трансдермальной терапии.39 У пациентов с выраженным синдромом обструктивного апноэ во сне или тяжелой застойной сердечной недостаточностью без лечения эти проблемы должны быть решены до начала лечения. TRT.37

Клиницисты должны знать об этих возможных пагубных последствиях ЗТТ и возможных противопоказаниях, а также назначать и контролировать соответствующим образом, который может варьироваться от пациента к пациенту.

Список: у мужчин с ЭД оценка андрогенного статуса является простой процедурой, и терапия, когда она показана, может быть полезной, а для большинства мужчин — безопасной.

Текущие варианты лечения

Как и во многих медицинских состояниях, изменение образа жизни, которое считается терапией первой линии, может иметь благотворный эффект при ведении ЭД, и мужчин следует поощрять к внесению необходимых изменений в пользу своей сексуальной жизни. функции, а также для их общего состояния здоровья. Несмотря на преимущества модификации поведения, мужчины с ЭД хотят, чтобы врач помог с мерами, которые могут иметь немедленный эффект.

Варианты лечения, выходящие за рамки изменения поведения, включают ЗТТ, ингибиторы ФДЭ5, терапию интракавернозными инъекциями, вакуумные сужающие устройства (VCD), внутриуретральные простагландиновые суппозитории и хирургическую установку протеза полового члена40.

Ингибиторы ФДЭ5, первичная терапия второй линии, были основой лечения ЭД с момента выпуска силденафила (Виагры) в 1998 году, с последующим развитием многих других, и еще больше в стадии разработки.Эти лекарства действительно улучшают качество эрекции у большинства мужчин и работают, усиливая кровоток в кавернозных телах. Эти лекарства обычно используются по требованию, и их нужно принимать примерно за час до сексуальной близости. Тадалафил (Сиалис) имеет более продолжительное действие и входит в ежедневный препарат, потенциально устраняющий потребность «по требованию». Ежедневная доза тадалафила 2,5–5 мг / день также была одобрена FDA для лечения симптомов ДГПЖ. 41 Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны мужчинам, принимающим нитраты, но в остальном ингибиторы ФДЭ5 очень безопасны и эффективны.При одновременном применении ингибиторов ФДЭ5 с нитратами возможны выраженная системная вазодилатация и тяжелая гипотензия. Многие пациенты с ЭД являются пожилыми людьми и имеют те же факторы риска, что и пациенты с ИБС, поэтому эти комбинации препаратов обычно рассматриваются или встречаются в клинической практике.

Для клиницистов, назначающих эти препараты, важно, чтобы пациент знал о действии препаратов, особенно о том, что они не вызывают немедленной эрекции и не вызывают эрекцию без сексуальной стимуляции.Когда мужчины начинают использовать эти препараты, часто возникают большие ожидания, и разумно умерить их энтузиазм и объяснить, что они не работают сразу и могут не работать каждый раз, но также дать пациенту понять, что, если эти препараты не работают, значит, они не действуют. другие варианты.

Помимо ингибиторов ФДЭ5 и среди терапий второй линии есть VCD, которые представляют собой прозрачные пластиковые камеры, расположенные над пенисом, плотно прилегающие к нижней части живота с помощью механизма для создания вакуума внутри камеры. Это направляет кровь в пенис.Если внутри камеры происходит адекватная эрекция, пациент снимает небольшую сужающую ленту с конца VCD на основание полового члена. Эрекция более 30 мин не рекомендуется. Эти устройства могут быть немного громоздкими, но очень безопасными40.

Другой терапией второй линии является использование алпростадила, интракавернозного или интрауретрального. Для прямого впрыска доступны два продукта: Caverject (Pfizer) или Edex (Actient). Маленькая игла используется для введения лекарства в боковую часть полового члена через иглу малого диаметра.

Ответ зависит от дозы и обычно возникает в течение 10–15 минут и не требует стимуляции. Внутриуретральный препарат, лечебный уретральный суппозиторий для эрекции (MUSE), состоит из крошечной гранулы лекарства, вводимой в уретральный проход. Ответ также зависит от дозы и начинается так же, как и при применении кавернозных препаратов.

Психосексуальное консультирование

Психосексуальное консультирование или секс-терапия является подходящей рекомендацией, особенно для мужчин, которые испытывают разлад со своим партнером, особенно если конфликт связан с ЭД мужчины.Консультирование обычно состоит из 5–20 занятий с консультантом. Мы рекомендуем врачам-терапевтам, лечащим мужчин с ЭД, направлять их к психотерапевту или сексопатологу, сертифицированному AASECT (Американская ассоциация сексуальных педагогов, консультантов и терапевтов) сертифицированного сексуального педагога43.

Исследования показали, что у мужчин с ЭД, связанной со стрессом, когда партнер участвует в терапии, проблема решается в 50–70% случаев. Когда мужчине приходится проходить консультирование в одиночку, результаты менее успешны.Психосексуальное консультирование вряд ли будет эффективным, если мужчина прекратит лечение после одного или двух сеансов44.

Пациентам, которые либо не реагируют на терапию первой или второй линии, либо не интересуются консервативными методами лечения, доступна имплантация протеза полового члена. Гибкие и жесткие имплантаты были доступны в течение многих лет, но в 1973 году мир протезирования полового члена совершил гигантский скачок вперед с появлением надувных имплантатов полового члена. Большинство имплантатов, изготавливаемых в настоящее время, являются надувными.Неблагоприятные события, включая сбои в работе и инфекцию, редки, а удовлетворенность пациентов очень высока45.

Алгоритм, облегчающий оценку и лечение пациентов с ЭД, см. На рисунке 2.

Алгоритм для оценки и ведения пациента с ЭД. CV, сердечно-сосудистые; ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; ЭД, эректильная дисфункция.

Будущие методы лечения

На горизонте генная терапия, которая доставляет гены, производящие продукты или белки, которые могут не функционировать должным образом в тканях полового члена мужчин с ЭД.Замена этих белков может привести к улучшению эректильной функции. Экспериментальные модели на животных продемонстрировали улучшение эректильной функции с помощью генной терапии. Исследования на людях также могут продемонстрировать успех этой терапии. Генная терапия может занять много времени для утверждения регулирующими органами и принятия общественностью.

Первое исследование стволовых клеток для лечения ЭД было опубликовано в 2004 году. В этом исследовании использовались эмбриональные стволовые клетки для лечения ЭД. В настоящее время опубликовано в общей сложности 36 базовых исследований по оценке терапии ЭД стволовыми клетками с двумя клиническими испытаниями.Механизм действия стволовых клеток заключается в создании ангиогенеза с последующим увеличением кавернозных гладкомышечных клеток в телах тела (46).

Еще одно потенциально новое лечение — литотрипсия полового члена с помощью ударной волны низкой интенсивности. Он состоит из 1500 разрядов дважды в неделю в течение 3–6 недель. Цель состоит в том, чтобы стимулировать неоваскуляризацию тел с улучшением кровотока в половом члене и функции эндотелия. Использование низкоинтенсивной ударно-волновой литотрипсии может превратить не отвечающих на ингибитор ФДЭ5 пациентов в ответчиков.47

Наконец, существуют полимеры, высвобождающие NO, которые способны доставлять NO фармакологически полезным способом. Такие соединения включают соединения, которые высвобождают NO при метаболизме, и соединения, которые спонтанно высвобождают NO в водном растворе. Первоначальные исследования на животных показывают, что инъекции полимеров NO в кавернозные полости могут значительно улучшить эректильную функцию (48).

Текущие вопросы исследования

• Многие области в области ЭД еще созрели для дальнейшего исследования:

• Можем ли мы разработать простой, но точный метод, позволяющий отличить органическую ЭД от психогенной?

• Каковы на самом деле нормы уровня тестостерона у мужчин, и можем ли мы лучше определить, какие из них могут действительно принести пользу и, следовательно, должны получать ЗТТ?

• Каково будущее терапии стволовыми клетками в лечении мужчин с ЭД

Основные сообщения

• Риск развития ЭД увеличивается с возрастом.

• Почти каждый терапевт, терапевт и гериатр будет лечить мужчин с ЭД.

• Недавний сдвиг в ведении и оценке ЭД, когда врачи первичной медико-санитарной помощи заменили урологов в авангарде диагностики и лечения ЭД, были долгожданными и своевременными изменениями.

• Это, вероятно, улучшит ведение ЭД и принесет пользу большому количеству мужчин, особенно в том, что касается признания ЭД индикатором сосудистых заболеваний.

Вопросы для самооценки

Пожалуйста, ответьте верно или неверно на приведенные ниже утверждения.

1. Мужчины в возрасте 40 лет с эректильной дисфункцией (ЭД) по сравнению с мужчинами без ЭД в анамнезе имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) через 5 лет.

2. Мужчинам с ЭД следует рассмотреть возможность обследования сердечно-сосудистой системы, поскольку у значительного числа этих мужчин имеется скрытое или бессимптомное заболевание сердца или сосудов.

3. Эндотелиальная дисфункция чаще встречается у мужчин с ЭД, чем у мужчин с ССЗ.

4. Наиболее вероятным объяснением того, что у мужчин ЭД возникла до развития ССЗ, является то, что артерии полового члена намного меньше коронарных артерий, а меньшие артерии полового члена, вероятно, будут закупорены до того, как коронарные артерии значительно сузятся и станут симптоматичными.

5. Всем мужчинам, получающим заместительную терапию тестостероном, необходимо периодически измерять гемоглобин и гематокрит для контроля эритроцитоза.

Ответы

1. Верно

2. Верно

3. Ложно (обе группы имеют эндотелиальную дисфункцию)

4. Истинно

5. 62 90 Истинно
   у мужчин дольше
   кровать?

   Как часто мы все еще видим шокирующие большие рекламные щиты на обочине дороги и эти раздражающие рекламные объявления по телевидению после 23:00 с лозунгами вроде: «Звоните СЕЙЧАС, и вы тоже можете ПРОДОЛЖИТЬ!»

   Компании, стоящие за этой рекламой, зарабатывают миллионы долларов, обещая мужчинам более длительную жизнь и лучшую сексуальную активность.А некоторым мужчинам нравится анонимность такой услуги, потому что они часто слишком стесняются посетить своего терапевта или сексопатолога.

   Более продолжительный секс: действительно ли это то, чего хотят женщины? Кредит: Юрий Аркурс

   В основном компании «врачи» не видят мужчин в своей практике; они просто разговаривают с ними по телефону и прописывают дорогостоящие методы лечения, такие как спреи для носа или полоски для рта, без надлежащей медицинской консультации. Стоимость этих процедур (часто контракт) может достигать 2000 долларов.Тот факт, что многим терапевтам неудобно говорить о сексе со своими пациентами, не помогает и объясняет, почему эти компании популярны.

   К сожалению, мы подвергаемся бомбардировке общественными идеалами мужской сексуальности в средствах массовой информации, которые создают нереалистичные ожидания относительно того, как мужчина должен выглядеть и вести себя в спальне. Эти рекламные объявления используют неуверенность мужчин, у которых часто вообще нет сексуальной дисфункции.

   Больше всего страдают неопытные молодые мужчины, которые получили большую часть своего полового воспитания, глядя на порнографию.Они видят, как профессиональные актеры с телами порнозвезд исполняют нереальный фантастический секс с твердым пенисом, длящийся очень долгое время. Неудивительно, что для некоторых мужчин все эти ожидания могут подорвать их уверенность.

   Одним из моих клиентов был 19-летний молодой человек, который встретил девушку, которая ему очень понравилась, и хотел убедиться, что он будет хорошим любовником. У него и раньше были интрижки с девушками, но он беспокоился, что это длилось всего около 10 минут. Когда я объяснил, что «среднее» время эякуляции составляет от трех до семи минут, он с трудом мог в это поверить.Он подумал, что это должно длиться не менее 20 минут, потому что некоторые из его «товарищей» сказали ему, что они могут протянуть полчаса или больше! Он покинул мой офис с широкой уверенной улыбкой на лице.

   Преждевременная эякуляция (ПЭ) — это состояние, от которого когда-либо страдают около 30 процентов мужского населения. Часто это не физическое, а психологическое — неопытность и беспокойство могут вызвать беспокойство по поводу производительности. Когда мужчина ожидает проблем в своей работе, это может стать самореализующимся страхом, и нередко также начинает терять эрекция.

   Однако есть мужчины, которые всегда эякулируют в течение двух минут и хотели бы, чтобы это длилось дольше. Самым ранним методом лечения ПЭ был метод старт-стоп, способ научиться контролировать эякуляцию, который до сих пор остается популярным. Исследование, представленное на Конгрессе Европейской ассоциации урологов в Стокгольме в прошлом году, показало, что упражнения для тазового дна могут помочь сократить время эякуляции. Это полезная ссылка на лист упражнений Кегеля в клинике Майо.

   Многие мужчины заболевают ПЭ в результате постоянной поспешности закончить мастурбацию в молодости, часто из-за вины или стыда; или беспокоиться об отсутствии уединения в случае, если родители, братья и сестры или соседи по комнате «поймают их с поличным».Мастурбация должна доставлять удовольствие и быть источником удовольствия, поэтому измените свой стиль мастурбации и найдите уединение, которое вам нужно, чтобы наслаждаться временем в одиночестве. Разочарование или плохой опыт общения с бывшими партнерами также может вызвать беспокойство и помешать расслабиться.

   Эстроген (вагинальный путь) Меры предосторожности — Mayo Clinic

   Меры предосторожности

   Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

   Очень важно, чтобы ваш врач проверял ваш прогресс при регулярных посещениях, чтобы убедиться, что это лекарство не вызывает нежелательных эффектов.Планируйте посещать врача каждый год, но некоторые врачи требуют посещения чаще.

   Пока не известно, увеличивает ли использование вагинальных эстрогенов риск рака груди у женщин. Очень важно регулярно проверять грудь на предмет необычных шишек или выделений. Сообщайте о любых проблемах своему врачу. Вам также следует сделать маммографию (рентгеновский снимок груди), если это рекомендует врач.

   Важно, чтобы вы регулярно проходили гинекологический осмотр (мазок Папаниколау).Ваш врач скажет вам, как часто нужно делать это обследование.

   Поговорите со своим врачом, если у вас высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина (жиры в крови), диабет, употребление табака или избыточный вес. У вас может быть более высокий риск сердечных заболеваний.

   Хотя вероятность этого невелика, использование эстрогена может увеличить вероятность заболевания раком яичника или матки (матки). Регулярные посещения вашего лечащего врача могут помочь выявить эти серьезные побочные эффекты на ранней стадии.

   Если вы подозреваете, что беременны, немедленно прекратите прием препарата и проконсультируйтесь с врачом.

   Сообщите лечащему врачу, что вы принимаете это лекарство, прежде чем проходить какие-либо лабораторные анализы, поскольку это может повлиять на результаты некоторых анализов.

   Для вагинальных кремов или суппозиториев:

   • Избегайте использования латексных презервативов, диафрагм или шейных колпачков в течение 72 часов после использования вагинальных кремов с эстрогеном. Некоторые продукты с эстрогеном могут содержать масла в кремах, которые могут ослабить латексные (резиновые) изделия и привести к тому, что презервативы порвутся или потекут, а цервикальные колпачки или диафрагмы быстрее изнашиваются.Проконсультируйтесь с лечащим врачом, чтобы убедиться, что используемый вами вагинальный эстроген можно использовать с латексными устройствами.
   • Это лекарство часто используется перед сном, чтобы повысить эффективность за счет лучшего усвоения.
   • Вагинальные кремы или суппозитории тают и вытекают из влагалища. Минипад или гигиеническая салфетка защитят вашу одежду. Не используйте тампоны (например, используемые во время менструации), так как они могут впитать лекарство и сделать его менее эффективным.
   • Избегайте воздействия на вашего полового партнера вагинального крема или суппозитория с эстрогеном, не вступая в половой акт сразу после приема этих лекарств. Ваш партнер-мужчина может поглотить лекарство через свой пенис, если он вступит в контакт с лекарством.

   Для вагинальных вставок или колец с эстрадиолом:

   • Обратитесь к врачу, если у вас возникли проблемы с удалением влагалищного вкладыша.
   • Нет необходимости удалять влагалищный вкладыш во время полового акта, если вы не хотите его удалять.
   • Если вы вытащите его, или если он случайно соскользнет или выйдет из влагалища, вы можете заменить влагалищный вкладыш во влагалище, промыв его теплой водой. Никогда не используйте горячую или кипящую воду.
   • Если он соскользнет, ​​осторожно надавите на него вверх и верните на место.
   • Заменяйте вагинальный вкладыш каждые 3 месяца.
   • Регулярно проконсультируйтесь с врачом о том, как долго следует использовать вагинальную вставку.

   Последнее обновление частей этого документа: 1 июля 2021 г.

   Авторские права © IBM Watson Health, 2021 г. Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.